Épidemiologie de la Maladie de Hansen

Le nombre de nouveaux cas de la Maladie de Hansen (MH) enregistrés annuellement dans le monde est resté relativement stable à plus de 200.000 au cours des dix dernières années, avec une moyenne de 220.367 cas. Sur les 159 pays et territoires qui ont fait rapport à l'OMS en 2018, 32 n'ont signalé aucun cas, 47 en ont signalé de 1 à 10, 24 de 11 à 100, 41 de 101 à 1000, 12 de ≥ 1 000 cas, et seulement trois pays ont signalé plus de 10.000 cas. Environ 80 % de tous les cas dans le monde sont signalés uniquement dans ces trois pays (Inde, Brésil et Indonésie). Parmi les notifications de 2018, 125.491 (60,2 %) cas étaient des hommes ; 130.169 (62,4 %) cas étaient classés comme MB ; 16.013 (7,7 %) avaient moins de 14 ans et 11.323 (5,4 %) avaient déjà une incapacité physique de niveau 2 au moment du diagnostic (2).

Le Brésil a connu une diminution du nombre de nouvelles notifications de cas au cours des 15 dernières années, mais on a constaté une augmentation au cours des deux dernières années en raison des efforts de recherche active accrus mis en œuvre par le Ministère de la Santé et certains états et municipalités. En 2018, 28.660 nouveaux cas ont été détectés dans le pays, ce qui donne un taux de détection annuel général de 13,7/100.000 habitants, considéré comme élevé par les paramètres du Ministère de la Santé. En conséquence, le Brésil a signalé 92,6 % de tous les cas dans les Amériques en 2018. D'autres indicateurs sélectionnés montrent le tableau suivant pour le Brésil en 2018 : 1) Taux chez les enfants de moins de 15 ans = 3,7 (élevé) ; 2) Proportion de la deuxième année d'études dans le diagnostic = 8,5% (moyen) ; 3) Proportion de guérison = 80,6% (régulier) et 4) Proportion de contacts examinés = 81,4% (régulier) (2,3).

La distribution spatiale de la MH est très hétérogène au Brésil, avec un taux de détection annuel allant de 1,0 à 138,3 pour 100.000 habitants dans les états du Rio Grande do Sul et du Mato Grosso en 2018, respectivement. Le taux moyen dans les états de l'Amazonie brésilienne (47/100.000) est 4,2 fois plus élevé que la moyenne des états non amazoniens (11/100.000) (4). Un documentaire vidéo intitulé "La Maladie de Hansen : une endémie cachée dans la forêt amazonienne", montrant le travail de recherche et la recherche active de nouveaux cas parmi les contacts des cas de la MH et parmi les élèves de moins de 15 ans des écoles publiques de l'intérieur du Pará, aide à comprendre le rôle des déterminants sociaux pour le maintien de la maladie endémique et les défis auxquels sont confrontés les professionnels de la santé dans ces domaines (lien d'accès https://youtu.be/dRszse7bfao).

Ces différences régionales sont également perceptibles lorsque nous analysons d'autres indicateurs sélectionnés : 1) Taux chez les enfants de moins de 15 ans (mineur = 0,1 dans le Rio Grande do Sul ; majeur = 30,1 dans le Tocantins) ; 2) Proportion d’incapacité physique de niveau 2 dans le diagnostic (mineur = 4,8 % dans l'Espírito Santo ; majeur = 24,8 % dans le Rio Grande do Sul) ; 3) Proportion de guérison (mineur = 59,9 % dans le District fédéral ; majeur = 96,9 % dans l'Acre) ; 4) Proportion de contacts examinés (mineur = 51,3 % dans l'Amapá ; majeur = 94,1 % dans l'Espírito Santo) (3).

L'analyse de ces indicateurs sélectionnés montre que la MH reste un problème de santé publique au Brésil, avec de grandes différences régionales nécessitant des stratégies différentes planifiées en fonction des besoins des différentes régions du pays. L’hyper-endémie chez les enfants de moins de 15 ans dans des états tels que le Tocantins, le Mato Grosso, le Maranhão et le Pará indique clairement que la transmission de la maladie est en expansion dans ces états. Si la forte proportion d’incapacité physique de niveau 2 dans le diagnostic au Rio Grande do Sul, ainsi que dans l'ensemble des régions du sud et du sud-est du pays, à l'exception de l'état d'Espírito Santo, reflète le retard dans le diagnostic des cas, qui contribue au maintien de la chaîne de transmission de la maladie dans les régions supposées de faible prévalence.

Les obstacles au diagnostic opportun et précoce des cas de la MH comprennent des problèmes liés aux patients tels que la peur du diagnostic, le manque d'informations sur les signes et les symptômes de la maladie, et même la recherche de « guérisseurs traditionnels » comme première ou seule option de traitement de leurs blessures ; ainsi que des problèmes liés aux services de santé, entraînant des erreurs et des retards de diagnostic, et il peut s'écouler des années avant que le patient n'obtienne un diagnostic précis et un traitement approprié (5–7), ce qui est inacceptable dans un pays endémique comme le Brésil.

On estime que plus de 4 millions de personnes dans le monde ont la MH sans diagnostic et, donc, sans traitement. Ce grand nombre de cas non diagnostiqués, appelé endémie occulte, constitue une menace constante pour le contrôle de la maladie, augmente le fardeau de l'infection dans la communauté et la pression de transmission (8). Des études brésiliennes ont également démontré l'ampleur de ce problème au Brésil, notamment la forte prévalence occulte chez les enfants de moins de 15 ans, jusqu'à 17 fois plus élevée que la prévalence enregistrée (9–13).

Outre l'endémicité occulte, l'émergence de souches de M. leprae résistantes aux médicaments qui sont des composantes de la polychimiothérapie (PCT) recommandée pour le traitement de la MH a créé des obstacles supplémentaires à une lutte efficace contre la MH. La première étude prospective mondiale, menée par l'OMS dans 19 pays, qui a porté sur 1.932 personnes atteintes de la MH, a révélé que 154 (8 %) souches de M. leprae avaient muté avec une résistance aux médicaments (14). Dans la même étude, le Brésil a signalé deux fois plus de cas résistants à la rifampicine que l'Inde (taux de résistance de 9,1% contre 4,7%). Si l'on considère uniquement les nouveaux cas, le Brésil présente le taux le plus élevé de cas résistants (15,6 %), connu sous le nom de résistance primaire.

Une étude récente à Vila do Prata, une ancienne colonie de personnes atteintes de la MH située au Pará, a détecté 43,2% (16/37) de souches résistantes. Une résistance multiple à la rifampicine et à la dapsone a été observée dans huit rechutes et quatre nouveaux cas (15). Une autre étude a également détecté des souches résistantes dans des villes proches de l'ancienne colonie du Prata, ainsi que dans plusieurs autres régions du Brésil et du monde (16). Ce scénario alarmant d'urgence et de transmission de souches résistantes fait de la surveillance de la résistance aux médicaments l'une des priorités dans l'étude de la MH aujourd'hui.

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2. WHO. Global leprosy update, 2018: moving towards a leprosy-free world. Wkly Epidemiol Rec. 2019;94: 389–412. Available: http://www.who.int/wer

3. Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico hanseníase 2020 [Internet]. 1a ed. Saúde M da, editor. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis; 2020. Available: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/janeiro/31/Boletim-hanseniase-2020-web.pdf

4. Schaub R, Avanzi C, Singh P, Paniz-Mondolfi A, Cardona-Castro N, Legua P, et al. Leprosy Transmission in Amazonian Countries: Current Status and Future Trends. Curr Trop Med Reports. Current Tropical Medicine Reports; 2020; 1–13. doi:10.1007/s40475-020-00206-1

5. Henry M, GalAn N, Teasdale K, Prado R, Amar H, Rays MS, et al. Factors contributing to the delay in diagnosis and continued transmission of leprosy in Brazil – an explorative, quantitative, questionnaire based study. PLoS Negl Trop Dis. Public Library of Science; 2016;10: e0004542. doi:10.1371/journal.pntd.0004542

6. Deps PD, Guedes BVS, Bucker Filho J, Andreatta MK, Marcari RS, Rodrigues LC. Delay in the diagnosis of leprosy in the Metropolitan Region of Vitória, Brazil. Lepr Rev. 2006;77: 41–47.

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14. Cambau E, Saunderson P, Matsuoka M, Cole ST, Kai M, Suffys P, et al. Antimicrobial resistance in leprosy: results of the first prospective open survey conducted by a WHO surveillance network for the period 2009–15. Clin Microbiol Infect. 2018;24: 1305–1310. doi:10.1016/j.cmi.2018.02.022

15. Rosa PS, D’Espindula HRS, Melo ACL, Fontes ANB, Finardi AJ, Belone AFF, et al. Emergence and Transmission of Drug-/Multidrug-resistant Mycobacterium leprae in a Former Leprosy Colony in the Brazilian Amazon. Clin Infect Dis. 2019; doi:10.1093/cid/ciz570

16. Benjak A, Avanzi C, Singh P, Loiseau C, Girma S, Busso P, et al. Phylogenomics and antimicrobial resistance of the leprosy bacillus Mycobacterium leprae. Nat Commun. 2018;9: 352. doi:10.1038/s41467-017-02576-z